本文作者：杨颖
2020 年，它被 WHO 确定为第一个「承诺消除」的癌症。
2 年后的 2022 年，中国宁夏某个县城里，一位妇女面对当时全国妇联领导的询问，小心翼翼地答道：
「什么是宫颈癌？」
在中国，宫颈癌每年夺走近 6 万生命 [1]，但即便如此，至今仍有数不清的中国女性对这个疾病十分陌生。
唯一可预防的癌症，短短 4 年同时带走了她的母亲和姐姐
2022 年，全国妇联的几位领导正在宁夏调研，谈及女性「两癌」筛查（宫颈癌+乳腺癌）时，向周围的妇女群众了解情况，没想到回答竟是「不知道」。
「回北京后，她把妇联的有关同志叫到一起专门说了这个事，很生气，也很沉重。毕竟当时我们国家的宫颈癌防治工作，从 2009 年开始全面开展至此已 13 年了。」北京协和医学院群医学与公共卫生学院教授乔友林提到。
而如果算上那些小范围的探索，我国在防治宫颈癌这件事上，还能追溯到更早的时候。
时间回到 1997 年，乔友林辞去美国国家癌症研究所的工作，回国担任中国医学科学院/北京协和医学院特聘教授，一手拉开了我国宫颈癌防治的序幕。
为了深入了解国内宫颈癌的疾病现状，乔友林打算先选择一地作为试点开展研究。选来选去，他将目的地定在了山西襄垣县，原因显而易见——在那里，宫颈癌死亡率高达 54.11/10 万，是当时全国平均水平的 8 倍。
1999 年，乔友林带着团队来到山西襄垣，首要任务就是摸清当地的实际情况，「免费做宫颈癌筛查」的消息很快在襄垣四个乡镇传开，申翠兰就是其中一位前来参加筛查的妇女。
图源：乔友林提供
那年，申翠兰 36 岁，自述没有任何症状，结果一查发现是宫颈原位癌。得知结果的申翠兰当场就哭了：「我妈和我姐也是这个病，我妈去省医院化疗了三四年就走了，我姐更快，就在私立诊所看过一次没多久就走了……我还能活多久？」
一个家庭，母女三人全部患癌，这样高的比例，让团队十分震惊，同时他也深刻地意识到，整个中国都迫切需要开展全面且高质量的宫颈癌筛查。
但目标很远大，现实很冷酷——仅仅在山西襄垣一地，团队就屡次碰壁。
阻碍之一，是长期以来的观念缺失。
当时很多女性都觉得，检查下身是一件难以启齿的事，也有人认为自己什么症状都没有，没有必要检查，还有一些人则是害怕检查出什么会被外人当作「生活不检点的女人」。
HPV 的传播途径，并非全部都是性传播 [2]
丁香园整理制图
因此，虽然免费，但 2000 个筛查名额硬是招了数月都没能招满。
于是，乔友林及同事，和当地妇幼保健院副院长马俊飞一齐化身「宣传喇叭」，经常错开劳动时间，带着村医上门拜访，用唠嗑的方式给妇女们普及 HPV 的相关知识，帮她们厘清筛查的好处和宫颈癌的危害。唠了一个多月，终于「求」来了一些参检者。
紧接着的，就是第二个阻碍：资源紧缺的医疗环境里，如何做到又快又准的筛查？
办法其实也很简单，就是探索出新的检测手段，但创新需要时间更需要经费，团队的时间还算充足，却没多少经费。
那就先从已有的方法里选出一个最佳的。2000 年，《中国山西子宫颈癌早期诊断方法的比较研究》顺利完成，乔友林带着这一成果前往法国参加「第四届国际多学科大会——子宫颈癌全球预防战略」，竟意外获得了最高奖项「欧罗金国际奖」。
乔友林也因此在全球范围内一举成名。
论文截图
又过了 2 年，世卫组织认为需要开展一项全球多中心研究，研发一种简单、快速、准确且成本较低的宫颈癌筛查技术，科研经费由比尔/梅林达·盖茨基金会资助，共计 1300 万美金。十分幸运地是，乔友林团队与印度、法国和美国的研究团队共同获得了这一课题资助，同时开展友谊竞赛。
有了这么一大笔经费，团队不再用原始的筛查方法了。短短 5 年，careHPV 技术顺利诞生，通过检测 HPV 病毒的 DNA，耗时仅 2.5 小时，准确率就能达到 90%，同时成本也降到了 40 元/次，且不需要电力、不需要自来水，乡村卫生员经过简单培训即可上手。
2008 年，这项成果顺利发表于《柳叶刀-肿瘤学》（The Lancet Oncology），并在 2018 获得世卫组织的资格认证。
论文截图
山西襄垣试点的成功，让宫颈癌筛查工作很快得到了国家的重视。2009 年，农村妇女两癌筛查被列入重大公共卫生服务项目；2019 年，两癌筛查又被纳入了基本公共卫生服务项目。
但乔友林的目标远不止于此。作为唯一病因明确的癌症，宫颈癌同时也是迄今为止唯一确定可以被预防的癌症。
于是，当 2006 年全球首款 HPV 疫苗获得美国 FDA 批准的消息传到乔友林耳朵里时，他觉得是时候将宫颈癌防治的另一大利器提上日程了。
HPV 疫苗接种，没有城市愿意第一个吃螃蟹
刚推开疫苗预防的大门，第一道关卡便横亘在眼前：当时国内并没有获批可用的 HPV 疫苗。
原因很简单，国内疫苗获批的硬性要求是，必须有中国人群的临床试验证据。
没有证据，那就积累证据。2008 年起，乔友林团队与国家癌症中心中国医学科学院肿瘤医院流行病学研究室/教研室主任赵方辉教授团队一起，开始着手进行进口疫苗的国内临床试验。历时 8 年，2016 年，国内终于获批了第一款进口二价疫苗。
此时距离 2006 年已经过去 10 年，意味着国内的适龄女性们，比国外迟了 10 年才终于有疫苗可打。巨大的时间差，成了团队心里的「一根刺」。「得尽快让中国女性打上疫苗」，从 2016 年开始便成了团队最急切的目标。
HPV 疫苗分为二价、四价、九价，具体作用类型各有不同，图源：丁香园根据公开资料自行整理
于是，第二道关卡随之而来：疫苗的价格。
任何大规模推广或试点，都需要地方政府的支持。此前的筛查项目，无论是经典的筛查手段还是创新的筛查技术，都是「批量化」工序，人均成本相对可控，对于地方财政的压力也相对可控。
但疫苗却是生产商定价的，在没有竞争对手的情况下，刚在国内获批时，进口二价疫苗单针约 600 元，全程接种需 3 针，总费用约 1800 元。这么一大笔钱，乔友林想试点，自己都没有底气。
2016 年，乔友林刚刚结束 2 年的「游说」，成功让内蒙古鄂尔多斯拍板启动「全人群两癌筛查项目」。这 2 年的打交道，让乔友林发现，鄂尔多斯有着一群开明的官员，或许疫苗免费接种也能在这里落地。3 年后，乔友林正式将这个想法告诉了鄂尔多斯的卫健委主任。
经费压力仍然摆在眼前，乔友林想着可以让政府出面与厂家谈判，这样比起自己单枪匹马更有可能砍价成功。3 年的两癌筛查工作让鄂尔多斯政府意识到了癌症防治的益处，此时对于疫苗提案，接受度也较高。
很快，在乔友林等多位医学专家的牵线下，当时的鄂尔多斯卫健委主任与进口二价疫苗的厂家，在北京进行了一次谈判。谈判中，厂家很积极，当场表示可以赠送两针、只收一针费用。这样的优惠力度让鄂尔多斯政府随即决定，在当地全面推广 HPV 疫苗接种工作。
专家组在试点进行调研工作
图源：赵方辉提供
比想象中还顺利的进展让乔友林十分振奋，同时又隐约有些不安。他的预感没错——疫苗费用的划拨迟迟没有到位。优惠之后的疫苗价格，政府是完全能够负担的，但他们产生了新的担忧：国内目前还没有任何地方有这个先例，我们做第一个，真的合适吗？
这便是第三道关卡：不谈钱不行，光谈钱不够。
转机是一位主管文教卫生 10 多年的女副旗长，名为张银银。2020 年初，乔友林抱着试一试的心情找到了张银银，结果张银银马上就答应了，承诺一定会排除万难促成这件事。乔友林回忆：「当时我已经看出，她是抱着『随时走人』的决心应下了这件事。」
在张银银的疏通下，HPV 疫苗免费接种项目真的落地鄂尔多斯，并且，一开始「仅为 13～15 岁初中生接种」的计划，也在张银银的坚持下，扩展为「覆盖 13～18 岁初高中生」。
2020 年 8 月 1 日，鄂尔多斯准格尔旗一位 14 岁女孩成为了全国第一位接种免费 HPV 疫苗的人。
图源：鄂尔多斯市人民政府官网
吃下第一口螃蟹的鄂尔多斯让全国都为之震动。2021 年，在全国爱卫办的推动下，健康城市建设推动健康中国行动创新模式试点启动了宫颈癌的综合防治工作，不少地方也陆续开始组织免费疫苗接种。因为主要面向的是中学女生，各地积极与教育系统协调合作，开展疫苗预防宣传教育活动。一时间，「疫苗进校园」成为热潮。
很快，新的卡点又出现了，这次还是因为疫苗的价格。
鄂尔多斯使用的是进口二价，虽然价格有优惠，但因为当地人口不算多，财政又相对充足，因此能够负担，而且也并非每个地方都能谈到相同的优惠。因此，疫苗价格负担便再一次成为免费接种的「头号劲敌」。
不过这一局面，早在开启进口疫苗临床试验阶段，团队就已经有所预料。他们想到的突破点，就是国产疫苗——实际上，几乎与进口疫苗临床试验同步进行的，还有国产二价的研发与临床。
乔友林和赵方辉团队，联合厦门大学夏宁邵教授团队，历时 7 年，共招募 7300 多人入组 III 期临床注册试验，终于在 2019 年，首款国产二价疫苗正式获批上市，定价约 300 元/针。
又过 3 年，第二款国产二价接踵而来。同类市场竞争之下，政府采购时也有了更多的谈判空间，国产二价的价格一路降至几十块一针，疫苗免费接种试点工作，自此开进了快车道。
目前国内获批的 HPV 疫苗类型及价格，图源：丁香园根据公开资料整理
指标不是终点
2020 年，WHO 提出《加速消除宫颈癌全球战略》及 2030 年阶段性目标「90-70-90」：[3]
90% 的女孩在 15 岁之前完成 HPV 疫苗接种；
70% 的成年妇女至少在 35 岁和 45 岁时分别接受一次高效检测方法筛查；
90% 确诊宫颈癌及癌前病变的妇女得到规范治疗和管理。
中国疾病预防控制中心 2024 年发布的最新数据显示，2017～2022 年，我国 9～45 岁女性的 HPV 疫苗首针接种率从 0.01% 上升至 10.15%，三针接种率从 0 上升至 6.21%。[4]
数据来源：参考资料 4，丁香园整理制图
然而，增速虽然喜人，绝对接种率却仍处于较低水平。根据国家统计局数据，2022 年，我国 9～45 岁女性总数约为 3.1 亿 [5]，按照首针接种率计算，我国还有近 2.8 亿女性从未接种过 HPV 疫苗。
这意味着，想要实现「90% 的女孩在 15 岁之前完成 HPV 疫苗接种」这一目标，我们还面临着巨大挑战。
2023 年 1 月，国家卫健委等 10 部门联合印发《加速消除宫颈癌行动计划（2023～2030 年）》，按照 WHO 的要求，结合我国实际情况，提出了分阶段的目标：[6]
到 2025 年：试点推广适龄女孩 HPV 疫苗接种服务；适龄妇女宫颈癌筛查率达到 50%；宫颈癌及癌前病变患者治疗率达到 90%；
到 2030 年：持续推进适龄女孩 HPV 疫苗接种试点工作；适龄妇女宫颈癌筛查率达到 70%；宫颈癌及癌前病变患者治疗率达到 90%。
国家卫健委发文以来，多项由政府支持的试点项目启动，包括中国中西部九个省份 18 个卫生资源匮乏的地区，如西藏、青海等高原地区。中国医学科学院北京协和医院妇产科学系主任朱兰教授，就是走进青藏高原的专家之一，她与乔友林联手，打开了我国低卫生资源地区女性宫颈癌消除大门。
高原环境恶劣、气候多变、地广人稀，是低卫生资源地区宫颈癌消除最具挑战的地区。到西藏试点进行实地考察和调研后，团队发现，农村地区的医生数量仅为每千人 2.11 名，城镇地区虽然稍高但也仅为每千人 7.14 名。由于地区发展差距显著、人群健康意识薄弱、医疗资源匮乏，特别是缺乏高水平的医生，HPV 疫苗接种和适龄女性宫颈癌筛查的可及性和覆盖率低。
有此前众多防治工作经验参考，即使在这样的资源配置下，宫颈癌消除试点工作依然顺利开展了。
在高原上，团队一边宣讲、科普，一边借助客观、准确、简单、低成本的国产 HPV 检测，以及人工智能辅助阴道镜诊断系统等新技术，为 35～64 岁女性提供免费筛查、为 11～14 岁女孩接种免费国产二价疫苗。与此同时，还对当地卫生人员进行系统化培训，建立上级单位转诊绿色通道，确保筛查出的宫颈病变患者能够第一时间得到规范治疗。
朱兰和乔友林团队的青藏高原宫颈癌防治经验登上《柳叶刀》
从筛查，到疫苗+筛查，再到疫苗+筛查+治疗，不断完善的防治策略，很快带来了积极效果。2024 年 10 月，国家卫健委在新闻发布会上介绍，免费宫颈癌筛查已经覆盖了全国 2765 个县（市、区），累计开展免费筛查约 2.8 亿人次；HPV 疫苗免费接种政策，也已经覆盖了全国约 40% 的适龄女孩。[7]
但乔友林依然不满足，他希望，下一步是中央政府将 HPV 疫苗接种纳入国家免疫计划，确保每一个适龄孩子在 15 岁前完成免疫接种——这也是赵方辉、朱兰，以及无数奋斗在宫颈癌消除一线的医务工作者共同的期待。
「不管他们居住在祖国何处，家庭经济条件如何，一个都不能少。健康公平是人类社会追求的最大公平。」乔友林这样说。
指标不是终点，「消除」才是。
特别致谢：北京协和医学院群医学与公共卫生学院 乔友林教授、国家癌症中心中国医学科学院肿瘤医院流行病学研究室/教研室主任 赵方辉教授、中国医学科学院北京协和医院妇产科学系主任 朱兰教授，及各个团队（排名不分先后）
策划：肯德羊｜监制：islay
题图来源：图虫创意
参考资料：
[1]https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2667005424000061
[2]https://en.wikipedia.org/wiki/Cervical_cancer
[3]https://www.who.int/zh/publications/i/item/9789240014107
[4]https://weekly.chinacdc.cn/fileCCDCW/journal/article/ccdcw/2024/19/PDF/CCDCW230393.pdf
[5]https://www.stats.gov.cn/sj/ndsj/2023/indexch.htm
[6]https://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2023-01/21/content_5738364.htm
[7]http://www.nhc.gov.cn/cms-search/xxgk/getManuscriptXxgk.htm?id=b53c619011824037b5fde823a559a371
编辑：ifhealth 来源：丁香园
